Les conseils sanitaires et de prévention médicamenteuse concernant le paludisme proviennent de l'Institut Pasteur de Madagascar. Ils sont exhaustifs mais permettent de bien se préparer au voyage surtout si vous comptez vous aventurez dans des zones plus sauvages et dénuées d'infrastructures modernes. La plupart des touristes venant à Madagascar prennent seulement et surtout soin de se préparer au risque du paludisme présent sur l'île comme dans tous les pays tropicaux ou presque. Le reste est en fonction de chacun, il ne faut pas non plus être paranoïaque : une bonne préparation, savoir ce qu'il ne faut pas faire et savoir se protéger des problèmes éventuels suffit à éliminer quasiment tout risque potentiel.

AVANT LE DÉPART

La préparation médicale

Il est indispensable de consulter un médecin ou un centre médical de conseils aux voyageurs au moins deux mois avant le départ. Ils apporteront des renseignements précis sur les risques de maladie liés aux agents infectieux et parasitaires, sur l’environnement en zone tropicale en général et à Madagascar en particulier, sur les vaccinations, dont certaines nécessitent plusieurs injections, et les autres mesures de prévention nécessaires.
Cette consultation sera l’occasion pour les personnes en bonne santé d’un bilan général et pour les sujets présentant un problème de santé chronique (diabète, maladies chroniques cardio-vasculaire, pulmonaire, intestinale, …) ou appartenant à des groupes plus vulnérables lors d’un séjour en zone tropicale (enfants, femmes enceintes, personnes âgées) de conseils et de prescriptions médicamenteuses adaptés.

La préparation vaccinale

Elle se fera à l’occasion de la consultation médicale préparatoire.

Vaccins exigés à l’entrée à Madagascar

Il n’existe pas de fièvre jaune à Madagascar. Un certificat de vaccination contre la fièvre jaune (datant d'au minimum 10 jours) est exigé des seuls voyageurs (âgés de plus d’un an) provenant d’une zone infectée ou y ayant transité (pays de l’Afrique et de l’Amérique intertropicale).

Les zones à risque endémiques :
- Afrique :
Angola : Provinces Bengo & Luanda
Bénin : département Atakora
Burkina Faso : région de Gaoua
Cameroun : province du Nord
République démocratique du Congo : nord du 10ème parallèle Sud
Gabon : province Ogooue’-Ivindo
Gambie : région d’Upper River
Ghana : région Upper West
Guinée : région de Siguiri
Libéria : comtés de Boma , Bong , Bassa, Sinoe
Nigéria : états de Anambra, Bauchi, Bendel, Benue, Cross River, Imo, Kaduna, Kwara, Lagos, Niger, Ogun,
Ondo, Oyo, et Plateau.
Sierra Léone : district de Kenema
Soudan : sud du 12ème parallèle Nord
- Amérique du Sud :
Bolivie : Beni, Cochabamba, La Paz et Santa Cruz.
Brésil : territoires de Amapa Etats : Amazonas, Maranhao,Mato Grosso, Para
Colombie : départements de Antioquia, Boyaca, Cesar, Choco, Cundinamarca, Norte de Santander, Santander, and Vichada.
Intendencias : Arauca, Caqueta, Casanare, Cucuta, Guaviare, Meta, et Putumayo.
Equateur : provinces de Morona-Santiago, Napo, Pastaza, Sucumbios et Zamora Chinchipe.
Guinée Française : région de Saint Laurent-du-Moroni
Pérou : départements de Amazonas, Ancash, Ayacucho, Cusco, Huanuco, Junin, Loreto, Madre de Dios, Puno, Pasco,
San Martin et Ucayali.

Il n’y a pas de traitement curatif spécifique, et le traitement symptomatique est aléatoire.
La vaccination a une efficacité quasi absolue : elle est simple, très bien tolérée et, de surcroît, administrativement exigible.

Qui ne doit pas se faire vacciner contre la fièvre jaune ?
La vaccination est contre-indiquée chez les personnes suivantes :
- les personnes immunodépressives.
- les personnes atteintes d’une maladie maligne évolutive.
- les nourrissons de moins de 6 mois.
- les femmes enceintes : Il est souhaitable de différer un voyage dans la zone d’endémicité amarile après l’accouchement. S’il est impossible de surseoir au voyage et que l’exposition au risque est inévitable et régulière, le médecin vaccinateur pourra recommander la vaccination contre la fièvre jaune car le risque théorique de la vaccination pour la mère et le foetus est inférieur au risque de la fièvre jaune. Cette décision ne peut être prise qu’au cas par cas (lieu de séjour, âge de la grossesse...).
- Les personnes allergiques aux protéines de l’oeuf.
En cas de contre-indication, un certificat de contre-indication à la vaccination amarile sera rédigé si possible dans la langue du pays de destination. Tous les pays n’accordant pas de dérogation, il est nécessaire de se renseigner auprès de l’ambassade.

Vaccins universels

Pour les adultes, la vérification et la mise à jour éventuelle des vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite doivent être réalisées. Pour les enfants, les vaccinations du calendrier vaccinal doivent être à jour en fonction de l’âge de l’enfant.

Vaccins recommandés

Trois vaccins sont recommandés : le vaccin contre l’hépatite virale A, le vaccin contre la fièvre typhoïde et le vaccin contre l’hépatite virale B (conseillée en cas de séjours prolongés ou répétés). Le vaccin préventif pré-exposition contre la rage peut être recommandé selon les circonstances de séjour et selon le voyageur (si vous envisagez un circuit "aventureux" de plusieurs semaines, loin des grandes villes, il est préférable de vous faire vacciner).

La préparation dentaire

Il est également indispensable de vérifier l’état bucco-dentaire par une visite chez son dentiste habituel.

La préparation de la trousse à pharmacie

Il n’existe pas de trousse standard, mais doivent au moins entrer dans sa composition : les médicaments pour la prévention du paludisme ou son traitement, des répulsifs contre les insectes, des antidiarrhéiques, des sachets de réhydratation orale en particulier pour les enfants, des antalgiques et des antipyrétiques, un collyre antiseptique, un antiseptique cutané, une crème solaire, des pansements, des épingles de sûreté, un thermomètre incassable et éventuellement des préservatifs (norme NF). Pour les séjours en zones rurales et reculées, quelques seringues et aiguilles à usage unique, voire un nécessaire à suture, peuvent être prévus. Cette trousse devra de toute façon être constituée grâce aux conseils prodigués lors de la visite médicale et adaptée aux besoins. Elle doit être facilement disponible, de préférence en bagage à main. Les médicaments doivent être conservés dans leur emballage. On n’omettra pas également d’emmener dans ses bagages une moustiquaire en bon état, de préférence imprégnée d’insecticide, et des insecticides (diffuseur électrique ou tortillons).

La préparation d’un rapatriement sanitaire

La souscription à une assurance-rapatriement sanitaire est indispensable pour tout expatrié ou touriste séjournant à Madagascar. Au cours du séjour, n’égarez pas les coordonnées de votre assurance-rapatriement.

PENDANT LE SÉJOUR

Le risque palustre

Le paludisme est une maladie due à un parasite du sang, le Plasmodium. Présent à Madagascar toute l’année, et hormis quelques zones d’altitude trop élevée, il peut être stable, de transmission forte et permanente sur les côtes, ou instable, de répartition hétérogène et de transmission réduite et saisonnière sur les Hautes Terres. L’infection est transmise à l’homme lorsqu’une femelle de moustique anophèle, elle-même parasitée, effectue un repas sanguin par piqûre. L’activité de ce moustique est nocturne, de la tombée au lever du jour, son vol est silencieux et sa piqûre indolore. L’infection palustre va apparaître chez l’homme environ une semaine après la piqûre infestante, durée nécessaire au cycle du parasite dans le foie (cycle exoerythrocytaire) et le sang (cycle erythrocytaire). Les premiers symptômes les plus classiques sont : les céphalées (maux de tête), les frissons et la fièvre.
Il existe plusieurs espèces de Plasmodium responsables d’accès palustres mais c’est la forme due à Plasmodium falciparum qui est la plus fréquente et peut être mortelle sans traitement.

Pour éviter une infection palustre, il est impératif de respecter certaines précautions :
- Lutter contre les moustiques : « Sans piqûre d’anophèle, pas de paludisme »
La lutte contre les moustiques est la première ligne de défense contre le paludisme. L’anophèle femelle ayant une activité nocturne, la protection doit être maximale pendant cette période, à partir de la tombée du jour.
Les mesures de lutte contre les moustiques sont les suivantes :
. porter des vêtements amples et longs le soir
. appliquer des répulsifs sur les parties découvertes du corps et renouveler cette application si nécessaire
. utiliser des insecticides le soir dans la chambre (bombe insecticide, diffuseurs lorsque vous disposez d’électricité en permanence, ce
qui n’est pas toujours le cas à Madagascar hors de la capitale et des chefs-lieux de province, répulsifs de type "tortillons" fumigènes)
. dormir sous une moustiquaire en bon état, de préférence imprégnée d’insecticide, et bordée.
- Prendre une prophylaxie médicamenteuse
C’est la deuxième ligne de défense, complémentaire de la lutte contre les moustiques car celle-ci peut avoir été mise en défaut, à un moment du séjour. Cette prophylaxie doit être débutée avant le départ, poursuivie selon la dose indiquée pendant tout le séjour, et poursuivie 4 semaines après le retour. En cas de fièvre pendant le séjour, il est impératif de consulter rapidement un médecin afin de réaliser si nécessaire un bilan sanguin à la recherche de parasites du paludisme et un traitement adapté.
Il existe plusieurs médicaments ou association de médicaments indiqués pour la prévention médicamenteuse du paludisme (voir plus bas). A Madagascar, le niveau de résistance aux médicaments antipaludiques est faible. Mais pour la prévention chez les voyageurs, par précaution et compte tenu de la présence des résistances aux antipaludiques dans plusieurs autres pays d’Afrique et de l’Océan Indien, il est le plus souvent proposé l’association Chloroquine-Proguanil (Savarine).

Le risque alimentaire

A Madagascar, comme dans beaucoup de pays tropicaux, la contamination des aliments et de l’eau par des agents pathogènes pour l’homme y est très fréquente, due à des défauts d’hygiène et plus particulièrement d’hygiène fécale. La transmission de ces agents peut se faire soit directement de la main à la main puis de la main à la bouche, soit indirectement par une eau ou des aliments souillés (mains sales, mouches, eau de lavage). Un voyageur pourra, s’il ne prend pas certaines précautions, s’exposer à une contamination. Ces agents pathogènes occasionnent le plus souvent un tableau clinique de diarrhée aiguë plus ou moins importante, avec ou sans fièvre, parfois sévère. On citera les infections à E. coli (souvent responsable de la diarrhée simple du voyageur appelée « Tourista »), à Salmonelles dont la fièvre typhoïde (qui est prévenue par le vaccin Typhim), à Shigelles, le choléra présent dans le pays depuis 1999, l’amibiase et les infections virales à transmission féco-orale. En cas de diarrhée continue accompagnée de fièvre, il est recommandé de consulter un médecin. Parmi les infections virales à transmission digestive, l’hépatite virale A et la poliomyélite sont prévenues par la vaccination.
Cysticercose et téniasis sont deux maladies parasitaires liées directement au manque d’hygiène, à l’insalubrité de l’habitat et à l’abattage non contrôlé des porcs. Le téniasis ou "ver solitaire" (Taenia solium) se contracte lorsque l’on mange de la viande de porc malade (porc ladre) crue ou insuffisamment cuite. Les larves qu’elle contient vont évoluer dans l’intestin et devenir des vers adultes. De ce "ver solitaire" se détachent en permanence des anneaux remplis d’oeufs qui sont éliminés dans les selles. La cysticercose se contracte par absorption d’aliments souillés par ces oeufs de taenia éliminés par une personne contaminée, mais également par autoinfestation. Ces oeufs vont se transformer en une larve appelée cysticerque (Cysticercus cellulosae) qui va migrer en quelques semaines, se loger puis s’enkyster dans différents tissus comme la peau, les muscles, l’oeil ou le cerveau. Cette infection est très répandue dans certaines zones des Hautes Terres.

Les mesures de prévention sont simples et découlent des modes de transmission :
- se laver les mains avec de l’eau et du savon après défécation, avant de manger, au retour de promenade
- boire uniquement de l’eau embouteillée ou traitée (filtration / chloration ou ébullition)
- éviter les crudités non contrôlées
- consommer des aliments bien cuits et servis chauds
- consommer les viandes, notamment de porc, bien cuites (lutte contre le ténia)
- consommer des fruits cuits ou des fruits crus pelables (après désinfection externe)
- proscrire les aliments préparés et vendus sur la voie publique
- proscrire toutes les préparations à base d’eau d’origine non contrôlable (crèmes glacées, glaçons, jus de fruit).

Autres risques

Le risque de maladies sexuellement transmissibles

Les infections sexuellement transmissibles (IST) classiques, comme la syphilis, la gonococcie et la chlamydiose, sont très fréquentes à Madagascar dans la population sexuellement active. Parmi les infections virales sexuellement transmissibles, l’une est fortement présente dans la population générale, l’hépatite virale B. L’autre, l’infection liée au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) responsable du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est encore peu répandue dans la population générale du pays, mais s’étend régulièrement dans les groupes plus à risque (professionnels du sexe et clients). Le préservatif, à condition d’être correctement utilisé et d’être de bonne qualité (norme NF), est le meilleur moyen de prévenir la survenue d’une IST, après l’abstinence qui reste la méthode de prévention la plus sûre.

Le risque bilharzien

Les bilharzioses sont des parasitoses qui sévissent dans toute l’île, uro-génitale à Schistosoma haematobium dans la moitié nord-ouest et intestinale à Schistosoma mansoni. Au moment de la contamination, un prurit (démangeaison) apparaît localement dans la zone de pénétration des larves, c’est le tableau clinique décrit sous l’appellation de « dermite du nageur ». Quelques semaines après la contamination, bien souvent après le retour du voyage touristique, la bilharziose urinaire se manifeste principalement par des troubles urinaires avec émission de sang à la miction (hématurie). La bilharziose intestinale se manifeste par des troubles digestifs avec émission de selles glairo-sanglantes dans les cas typiques.
La seule méthode pour prévenir cette maladie parasitaire est de ne pas exposer directement sa peau dans les collections d’eau douce (mares, étangs, rivière …), autrement dit de ne pas se baigner dans une eau douce non contrôlée. L’apparition des symptômes évocateurs de la maladie quelques semaines après la contamination (hématurie, selles glairo-sanglantes) doit faire consulter un médecin pour rechercher des œufs de parasites dans les urines ou dans les selles et instaurer un traitement si le diagnostic est confirmé. Il existe des médicaments efficaces et bien supportés qui permettent une guérison rapide et sans séquelle. dans la moitié sud-est. La transmission se fait uniquement lorsque l’on est en contact avec une collection d’eau douce contenant des larves infestantes du parasite (les furcocercaires) émises en grande quantité par des petits mollusques eux-mêmes parasités. Les larves pénètrent dans l’organisme à travers la peau, puis évoluent en quelques semaines jusqu’à donner des parasites adultes à l’origine des manifestations de la maladie lors de la ponte de leurs œufs.

Le risque rabique

La rage est endémique dans tout le pays à Madagascar, la capitale Antananarivo n’est pas épargnée. Il s’agit avant tout d’une rage canine, mais plusieurs autres espèces mammifères peuvent être également en cause : les chats, les bovins, et plus rarement les lémuriens. Le virus est transmis par la salive de l’animal enragé.
Il existe une possibilité de prévention efficace après exposition, par morsure, griffure ou léchage sur une peau lésée par un animal enragé, grâce à la vaccination éventuellement associée à une sérothérapie qui peut être réalisée dans un des centres antirabiques qui existent dans l’île, dans les centres hospitaliers de district. A Antananarivo, le centre de traitement antirabique de référence est situé à l’Institut Pasteur de Madagascar.
Pour les voyageurs qui se rendraient dans des zones rurales, reculées et difficiles d’accès, une vaccination préventive peut être envisagée et l’indication en sera discutée lors de la visite médicale de préparation du voyage. Cette vaccination comporte une série de 3 injections en 1 mois (Jours J0, J7 et J28). D’où la nécessité de réaliser la visite médicale préparatoire suffisamment tôt avant le départ.

Le risque pesteux

La peste est endémique à Madagascar entre novembre et avril dans les zones rurales des Hautes Terres. Il s’agit avant tout d’une maladie des rongeurs, accidentellement contractée par l’homme par l’intermédiaire de puces de rats pesteux. Il est important de souligner que la plupart des espèces de puces qui existent à Madagascar ne sont absolument pas vectrices de la peste. Des médicaments antibiotiques efficaces sont disponibles pour traiter cette infection.
Le risque de contracter la peste pour un touriste est très faible, pour ne pas dire quasi nul.

Le risque routier

Compte tenu de l’état d’une partie du réseau routier et des risques d’accident de la route, il est fortement conseillé de disposer de véhicules en bon état, de rouler prudemment et de ne pas circuler de nuit.

APRÈS LE SÉJOUR

La prophylaxie antipalustre

Il faut poursuivre la prophylaxie médicamenteuse antipalustre 4 semaines après le retour.

La consultation médicale

Si le voyage s’est bien passé, en dehors d’une diarrhée banale du voyageur, il n’est pas utile de consulter.
Par contre l’apparition de symptômes anormaux au retour ou dans les semaines qui suivent (troubles digestifs, fièvre, éruption ou troubles cutanés, troubles génito-urinaires, amaigrissement, fatigue intense …) doit faire consulter sans attendre.
Toute fièvre au retour d’une zone impaludée, comme Madagascar, doit faire suspecter un paludisme et conduire à un bilan médical et parasitologique immédiat. En cas d’urgence, il ne faut pas hésiter à faire appel au service médical des aéroports ou consulter un médecin d’un service de médecine tropicale.

PRÉVENTION MÉDICAMENTEUSE DU PALUDISME

Les tableaux ci-après présentent des médicaments antipaludiques usuels autorisés et disponibles à Madagascar - pour administration par voie orale - que notamment les voyageurs peuvent utiliser à Madagascar à des fins curatives ou préventives (ces listes ne sont pas exhaustives).
Dans tous les cas, il est fortement recommandé de consulter un médecin en cas de suspicion de paludisme. Cependant, si on se trouve éloigné d’un centre de soin et d’un laboratoire d’analyses médicales, cette circonstance oblige de recourir à l’autotraitement pour prévenir la progression de la maladie vers sa forme grave pouvant être fatale. L’utilisation des traitements combinés à base des dérivés d’artémisinine est préconisée.
Avant de faire le voyage pour Madagascar, il faut consulter son médecin de famille, car certains médicaments sont contre-indiqués chez certaines personnes selon leurs états physiologiques, ou selon leurs médications antérieures.

Médicaments pour la prévention du paludisme

Médicaments
Dose pour adulte
Dose pédiatrique
Femme enceinte
Chloroquine-Proguanil
(Savarine)
Un comprimé par jour (300mg) à heure fixe, après le repas.
A commencer 24h avant le départ ; puis durant le séjour et 4 semaines après le retour.
L’association dans un même comprimé n’existe pas à posologie adaptée pour un usage pédiatrique.
La prévention fera appel à la prise de chloroquine à la dose de 1,5mg/kg associée à du proguanil à la dose de 3mg/kg/jour.
Pas de contre-indication, voir dose pour adulte.
Mefloquine
(Lariam)
250mg de sel (un comprimé), utilisé selon le même calendrier que la chloroquine.
Contre-indiqué au delà de 3 mois d’utilisation continue.
Même régime hebdomadaire que pour l’adulte. Doses adaptées en fonction du poids :
- Moins de 15 kg : 5mg par kg de sel.
- 15 à 19 kg : quart de comprimé par semaine.
- 20 à 30 kg  : demi comprimé par semaine.
- 31 à 45 kg : trois quart de comprimé par semaine.
Pourrait être utilisée au cours des deux derniers trimestres de grossesse.

Médicaments pour le traitement du paludisme

Médicaments
Dose pour adulte
Dose pédiatrique
Femme enceinte
Artesunate-amodiaquine
(Arsucam)
(après 13 ans et poids > 40 kg) :
200mg d’artesunate (4 comprimés) + 612mg d’amodiaquine (4 comprimés) par jour pendant trois jours.
- Enfant de moins de 1 an (< 10kg) :
25mg d’artesunate (demi comprimé) + 76,5mg d’amodiaquine (demi-comprimé) par jour pendant trois jours.
- 1 an à 7 ans (10 à 20kg) : 50mg d’artesunate (1 comprimé) + 153mg d’amodiaquine (1 comprimé) par jour pendant trois jours.
- 7 ans à 13 ans (21 à 40kg) : 100mg d’artesunate (2 comprimés) + 356mg d’amodiaquine (2 comprimés) par jour pendant trois jour.

Artemether-lumefantrine
(Coartem, Riamet)
Premier jour :
4 comprimés (artemether 20mg ; luméfantrine 120mg) en une seule prise.
4 comprimés 8 heures après.

Deuxième et troisième jours :
4 comprimés le matin,
4 comprimés le soir.

(la cure totale comprend 24 comprimés)

- 10 à < 15 kg de poids corporel : 1 comprimé, à répéter 8 heures après, puis deux fois par jour pendant les deux jours suivants (la cure totale comprend 6 comprimés).
- 15 à < 25 kg de poids corporel : 2 comprimés en une seule prise, à répéter 8, 24 et 48 heures après (la cure totale comprend 8 comprimés).
- 25 à <35 kg de poids corporel : 3 comprimés en une seule prise, à répéter 8 heures après, puis deux fois par jour pendant les deux jours suivants (la cure totale comprend 18 comprimés).
Grossesse : l’utilisation en toute sécurité de l’artemether et de la luméfantrine au cours de la grossesse n’a pas été établie. Le traitement ne doit être envisagé que si le bénéfice escompté pour la mère dépasse le risque encouru par le fœtus.

Allaitement : aucune donnée n’est disponible quant à l’excrétion dans le lait maternel de l’un ou l’autre des deux composants.

Halofantrine
(Halfan)
6 comprimés (à 250mg) à prendre en 18 heures, à raison de 3 prises de 2 comprimés à 6 heures d’intervalle.
Renouveler le traitement après une semaine.
Contre-indiqué chez les nourrissons de moins de 24 mois.
3 doses de 8mg/kg toutes les six heures chez l’enfant.
Contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite.